Nama Pemohon (Nama yang akan terdaftar di PLN, mis: Nama Pribadi, Instansi, Perusahaan, Sekolah) *

Nomor yang bisa dihubungi *

Alamat Instalasi *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

Peruntukan Instalasi * -- pilih -- Rumah Tangga Bisnis Industri Publik Sosial Lainnya

Pilih Daya (VA) * -- pilih -- 450 VA = Rp. 1.200.000 900 VA = Rp. 1.700.000 1300 VA = Rp. 2.300.000 2200 VA = Rp. 3.300.000 3500 VA = Rp. 4.600.000 4400 VA = Rp. 5.600.000 5500 VA = Rp. 6.700.000 Lainnya

NIK KTP *

Detail atau Rincian:

Pesan Tambahan (jika ada)