Nama Pemohon (Nama yang akan terdaftar di PLN, mis: Nama Pribadi, Instansi, Perusahaan, Sekolah) *

Nomor yang bisa dihubungi *

Alamat Instalasi *

Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

Pilih Daya (VA) * -- pilih -- 450 VA menjadi 900 VA = Rp. 600.000 450 VA menjadi 2200 VA = Rp. 600.000 900 VA menjadi 3500 VA = Rp. 600.000 900 VA menjadi 4400 VA = Rp. 600.000 900 VA menjadi 5500 VA = Rp. 600.000 1300 VA menjadi 2200 VA = Rp. 600.000 2200 VA menjadi 4400 VA = Rp. 600.000 2200 VA menjadi 5500 VA = Rp. 600.000 3500 VA menjadi 5500 VA = Rp. 600.000 4400 VA menjadi 5500 VA = Rp. 600.000 Lainnya

NIK KTP *

Detail atau Rincian:

Pesan Tambahan (jika ada)